Online-Anmeldung durch den Arzt

Personalien des Patienten / der Patientin

Name

Vorname

Geburtsdatum

Strasse/Nr.

PLZ/Ort

Tel. Privat

Tel. Geschäft

Gewünschtes Konsultationsdatum

Bitte Patient/in direkt aufbieten

Symptomatik: (alles Zutreffende ankreuzen)

unklare Schlafstörung

anhaltende Ein- oder Durchschlafstörung

Tagesschläfrigkeit mit oder ohne Schnarchen

Schnarchen / unklare Atemstörung im Schlaf

Störung des Vigilanz- und Wachzustandes

Parasomnie / unübliches Verhalten im Schlaf

Aufwachen mit Angst (inkl. Erstickungsangst)

Schlafstörung bei anderer Erkrankung

Gewünschte Leistung:

Schlafsprechstunde

Polysomnographie 

Polysomnographie mit anschliessendem multiplem Schlaflatenztest

initiale CPAP-Einstellung

Verlaufskontrolle bei CPAP-Therapie

Aktographie

nächtliche Fingerpulsoxymetrie

Um das optimale diagnostische Vorgehen zu finden und überlagerte Ursachen der Schlafbeschwerden in einem Abklärungsgang zu erfassen, empfehlen wir eine Schlafanamnese-Erhebung in unserer Schlafsprechstunde.

Bemerkungen / Verdachtsdiagnosen:

Datum: (TT.MM.JJ)

Zuweisender Arzt: